Efnisyfirlit
Idiopathic fibrosing alveolitis (IFA) er sjúkdómur sem er enn einn sá sjúkdómur sem minnst er rannsakaður, meðal annarra meinafræði í millivef í lungum. Með þessari tegund lungnabólgu kemur bólga í millivef í lungum með bandvef þess. Þjáist, þar með talið öndunarvegi, lungnabólgu. Þetta hefur neikvæð áhrif á ástand öndunarfæra, leiðir til takmarkandi breytinga þeirra, truflunar á gasskiptum og öndunarbilun, sem veldur dauða.
Idiopathic fibrosing alveolitis er einnig kölluð sjálfvakin lungnabólga. Þessi hugtök eru aðallega notuð af enskum sérfræðingum (idiopathic pulmonary fibrosis), sem og þýskum lungnafræðingum (idiopa-thische Lungenfibrose). Í Bretlandi er ELISA kölluð „dulkóðuð trefja lungnablöðrubólga“ (dulkóðuð trefjablöðrubólga).
Hugtökin „dulkóðun“ og „sjálfvakin“ hafa nokkurn mun, en eru nú notuð til skiptis. Bæði þessi orð þýða að orsök sjúkdómsins er enn óljós.
Faraldsfræði og áhættuþættir
Tölfræðilegar upplýsingar sem endurspegla algengi sjúkdómsins eru mjög misvísandi. Gert er ráð fyrir að slíkt misræmi stafi af því að sjúklingar með sjálfvakta lungnabólgu eru ekki aðeins teknir með, heldur einnig með aðrar sjálfvaktar millivefslungnabólgur (IIP).
Af 100 körlum upplifa 000 manns meinafræði og 20 manns af 100 konum. Á einu ári veikjast 000 manns fyrir hverja 13 karla og 100 manns fyrir hverjar 000 konur.
Þrátt fyrir að orsakir sjálfvakinnar lungnabólgu séu óþekktar eins og er, hætta vísindamenn ekki að reyna að komast að hinu sanna eðli uppruna sjúkdómsins. Gert er ráð fyrir að meinafræðin hafi erfðafræðilegan grundvöll, þegar einstaklingur hefur arfgenga tilhneigingu til myndunar trefjavefja í lungum. Þetta gerist til að bregðast við skemmdum á frumum öndunarfæra. Vísindamenn staðfesta þessa tilgátu með fjölskyldusögu, þegar þessi sjúkdómur er rakinn í ættingjum í blóði. Erfðafræðilegum grunni sjúkdómsins er einnig hlynnt sú staðreynd að lungnatrefjun kemur oft fram hjá sjúklingum með arfgenga sjúkdóma, til dæmis með Gaucherssjúkdóm.
Skipulagsbreytingar í lungum
Helstu eiginleikar formfræðilegrar myndar af sjálfvakinni trefjamyndun alveolitis eru:
Tilvist þéttrar bandvefs í lungnabólga.
Formfræðilegar breytingar dreifast eftir flekkóttri ólíkri gerð. Slík blettablæðing er vegna þess að svæði heilbrigðra og skemmdra vefja skiptast á í lungum. Breytingar geta verið trefjar, blöðrur og í formi millivefsbólgu.
Efri hluti acinus er innifalinn snemma í bólguferlinu.
Almennt séð líkist vefjafræði lungnavefs í sjálfvakinni trefjamyndun alveolitis svipaðri mynd og í millivefslungnabólgu.
Einkenni sjálfvakinnar trefjamyndunar lungnabólgu
Oftast greinist trefjamyndun sjálfvakinn lungnabólgu hjá sjúklingum eldri en 50 ára. Karlar veikjast oftar en konur. Áætlað hlutfall er 1,7:1.
Sjúklingar gefa til kynna mæði, sem eykst stöðugt. Sjúklingurinn getur ekki andað djúpt (öndunarmæði), hann er ásóttur af þurrum hósta án hráka. Mæði kemur fram hjá öllum sjúklingum með sjálfvakta trefjavefslungnabólgu.
Því sterkari sem mæði er, því alvarlegri er gangur sjúkdómsins. Eftir að hafa birst einu sinni, líður það ekki lengur, heldur heldur áfram. Þar að auki er tilkoma þess ekki háð tíma dags, umhverfishita og öðrum þáttum. Innöndunarfasar hjá sjúklingum eru styttir, sem og útöndunarfasar. Þess vegna er öndun slíkra sjúklinga hröð. Hver þeirra er með oföndunarheilkenni.
Ef einstaklingur vill draga djúpt andann, þá leiðir það til hósta. Hins vegar fá ekki allir sjúklingar hósta, svo það er ekki greiningarlegt áhugamál. Þó að hjá fólki með langvinna lungnateppu, sem oft er ruglað saman við ELISA, mun hósti alltaf vera til staðar. Þegar sjúkdómurinn þróast leiðir mæði til þess að einstaklingur verður öryrki. Hann missir hæfileikann til að bera fram langa setningu, getur ekki gengið og séð um sjálfan sig sjálfur.
Framboð meinafræðinnar er varla áberandi. Sumir sjúklingar taka fram að trefjamyndun lungnabólgu byrjaði að myndast hjá þeim í samræmi við tegund SARS. Því benda sumir vísindamenn á að sjúkdómurinn geti verið veirueðli. Þar sem meinafræðin þróast hægt hefur einstaklingurinn tíma til að aðlagast mæði hans. Án þess að vita af sjálfu sér dregur fólk úr virkni sinni og heldur áfram í óvirkt líf.
Afkastamikill hósti, það er hósti sem fylgir hrákaframleiðslu, þróast hjá ekki meira en 20% sjúklinga. Slímið getur innihaldið gröftur, sérstaklega hjá þeim sjúklingum sem þjást af alvarlegri sjálfvakinni trefjablöðrubólgu. Þetta merki er hættulegt, þar sem það gefur til kynna að bakteríusýking hafi verið bætt við.
Hækkun líkamshita og útlit blóðs í hráka eru ekki dæmigerð fyrir þennan sjúkdóm. Meðan hann hlustar á lungun, hlustar læknirinn á crepitus sem á sér stað í lok innblásturs. Ef blóð kemur í ljós í hráka skal vísa sjúklingnum til lungnakrabbameinsrannsóknar. Þessi sjúkdómur hjá sjúklingum með ELISA greinist 4-12 sinnum oftar en hjá heilbrigðu fólki, jafnvel þeim sem reykja.
Önnur einkenni ELISA eru:
Liðamóta sársauki.
Vöðvaverkir.
Vansköpun á nöglum sem fara að líkjast trommukjötum. Þetta einkenni kemur fram hjá 70% sjúklinga.
Hörðungar í lok innöndunar verða ákafari og í upphafi verða þær mildari. Sérfræðingar líkja lokacrepitusnum við brakið í sellófani eða hljóðinu sem myndast þegar rennilás er opnuð.
Ef á fyrstu stigum þróunar sjúkdómsins heyrist kreptur aðallega í aftari grunnsvæðunum, þá heyrist krapi yfir allt yfirborð lungnanna eftir því sem líður á hann. Ekki í lok andardráttarins, heldur um alla lengdina. Þegar sjúkdómurinn er nýbyrjaður að þróast getur crepitus verið fjarverandi þegar bolurinn hallar fram.
Þurrkur heyrist hjá ekki meira en 10% sjúklinga. Algengasta orsökin er berkjubólga. Frekari þróun sjúkdómsins leiðir til einkenna um öndunarbilun, þróun cor pulmonale. Húðliturinn fær öskubláan lit, 2. tónn yfir lungnaslagæðinni magnast, hjartsláttur hraðar, leghálsbláæðar bólgna, útlimir bólgna. Lokastig sjúkdómsins leiðir til áberandi þyngdartaps manns, allt að þróun cachexia.
Greining á sjálfvakinni trefjavefslungnabólgu
Aðferðir til að greina sjálfvakta trefjablöðrubólgu á þessum tímapunkti hafa verið endurskoðaðar. Þrátt fyrir að slík rannsóknartækni eins og opin lungnavefsýni gefi áreiðanlegasta niðurstöðuna og sé talinn „gullstaðall“ greiningar, er hún ekki alltaf stunduð.
Þetta stafar af verulegum ókostum við opið lungnavefsýni, þar á meðal: aðgerðin er ífarandi, hún er dýr, eftir framkvæmd hennar þarf að fresta meðferð þar til sjúklingurinn jafnar sig. Auk þess verður ekki hægt að taka vefjasýni nokkrum sinnum. Það er algjörlega ómögulegt fyrir ákveðinn hluta sjúklinga að framkvæma það, þar sem heilsufar manna leyfir það ekki.
Grunngreiningarviðmiðin sem hafa verið þróuð til að greina sjálfvakta trefjavefslungnabólgu eru:
Aðrar sjúkdómar í millivef í lungum eru útilokaðir. Hér er átt við sjúkdóma sem gætu komið af stað með því að taka lyf, innöndun skaðlegra efna, kerfisskaða á bandvef.
Hlutverk ytri öndunar minnkar, gasskipti í lungum truflast.
Við tölvusneiðmyndina greinast tvíhliða möskvabreytingar í lungum, í grunnhlutum þeirra.
Aðrir sjúkdómar eru ekki staðfestir eftir vefjasýni úr berkjum eða berkju- og lungnaskolun.
Viðbótargreiningarviðmið eru meðal annars:
Sjúklingurinn er eldri en 50 ára.
Mæði kemur ómerkjanlega fram hjá sjúklingnum, eykst við líkamlega áreynslu.
Sjúkdómurinn hefur langan tíma (frá 3 mánuðum eða lengur).
Crepitus heyrist í grunnsvæðum lungna.
Til þess að læknirinn geti greint það þarf að finna staðfestingu á 4 meginviðmiðum og 3 til viðbótar. Mat á klínískum viðmiðum gerir það mögulegt að ákvarða ELISA með miklum líkum, allt að 97% (gögn veitt af Raghu o.fl.), en næmi viðmiðanna sjálfra er jafn 62%. Því þarf um þriðjungur sjúklinga enn að framkvæma vefjasýni úr lungum.
Tölvusneiðmyndataka með mikilli nákvæmni bætir gæði lungnaskoðunar og auðveldar greiningu á ELISA, sem og öðrum svipuðum meinafræði. Rannsóknargildi þess er jafnt og 90%. Margir sérfræðingar krefjast þess að hætta algjörlega við vefjasýni, að því tilskildu að nákvæmar sneiðmyndatökur hafi leitt í ljós breytingar sem einkennast af sjálfvakinni lungnabólgu. Í þessu tilfelli erum við að tala um „hunangsseimu“ lunga (þegar sýkt svæði er 25%), sem og vefjafræðilega staðfestingu á tilvist bandvefs.
Rannsóknarstofugreining hefur enga alþjóðlega þýðingu hvað varðar greiningu meinafræði.
Helstu eiginleikar greininganna sem fengust:
Miðlungs aukning á ESR (greind hjá 90% sjúklinga). Ef ESR eykst verulega getur það bent til krabbameinsæxlis eða bráðrar sýkingar.
Hækkuð cryoglobulins og immunoglobulins (hjá 30-40% sjúklinga).
Aukning á kjarna- og gigtarþáttum, en án þess að sýna fram á almenna meinafræði (hjá 20-30% sjúklinga).
Aukning á sermiþéttni heildarlaktatdehýdrógenasa, sem stafar af aukinni virkni lungnablöðruátfrumna og lungnafruma af tegund 2.
Aukið blóðkorn og rauð blóðkorn.
Aukning á magni hvítkorna. Þessi vísbending getur verið merki um sýkingu eða merki um að taka sykurstera.
Þar sem trefjamyndun lungnabólgu leiðir til truflana á starfsemi lungna er mikilvægt að leggja mat á rúmmál þeirra, það er lífsgetu þeirra, heildargetu, afgangsrúmmál og starfrænt afgangsmagn. Þegar prófið er framkvæmt mun Tiffno-stuðullinn vera innan eðlilegra marka, eða jafnvel hækka. Greining á þrýstings-rúmmálskúrfunni mun sýna tilfærslu hans til hægri og niður. Þetta bendir til minnkunar á teygjanleika lungna og minnkunar á rúmmáli þeirra.
Prófið sem lýst er er mjög næmt, svo það er hægt að nota það til að greina meinafræði snemma þegar aðrar rannsóknir hafa ekki enn greint neinar breytingar. Til dæmis mun blóðgaspróf sem gerð er í hvíld ekki leiða í ljós nein frávik. Minnkun á hlutaspennu súrefnis í slagæðablóði sést aðeins við líkamlega áreynslu.
Í framtíðinni mun súrefnisskortur vera til staðar, jafnvel í hvíld, og fylgja blóðsykursfalli. Hypercapnia þróast aðeins á lokastigi sjúkdómsins.
Þegar röntgenmyndataka er framkvæmd er oftast hægt að sjá breytingar af reticular eða reticulonodular gerð. Þeir munu finnast í báðum lungum, í neðri hluta þeirra.
Reticular vefur með trefjamyndun alveolitis verður gróft, þræðir myndast í því, blöðruuppljómun með þvermál 0,5-2 cm. Þeir mynda mynd af „honangsseimulunga“. Þegar sjúkdómurinn nær lokastigi er hægt að sjá frávik barka til hægri og barkastækkun. Jafnframt ættu sérfræðingar að taka tillit til þess að hjá 16% sjúklinga gæti röntgenmyndin haldist innan eðlilegra marka.
Ef fleiðran tekur þátt í meinafræðilegu ferli hjá sjúklingi, myndast kirtilkvilli í brjóstholi og þykknun á parenchymal verður áberandi, þá getur það bent til fylgikvilla ELISA vegna krabbameinsæxlis eða annars lungnasjúkdóms. Ef sjúklingur fær samtímis lungnabólgu og lungnaþembu, getur lungnarúmmál haldist innan eðlilegra marka, eða jafnvel aukist. Annað greiningarmerki um samsetningu þessara tveggja sjúkdóma er veiking á æðamynstri í efri hluta lungna.
Við háupplausn tölvusneiðmynda, greina læknar eftirfarandi einkenni:
Óreglulegir línulegir skuggar.
Cystic skýrleiki.
Brennipunktar minnkaðs gegnsæis lungnasviða af „mattgleri“ gerðinni. Skaðasvæðið á lungum er 30%, en ekki meira.
Þykknun veggja berkju og óreglur þeirra.
Skipulagsleysi í lungnaþekju, berkjubólgu. Basal- og subpleural svæði lungna verða fyrir mestum áhrifum.
Ef CT gögnin eru metin af sérfræðingi, þá verður greiningin 90% rétt.
Þessi rannsókn gerir það mögulegt að greina á milli sjálfvakinna trefjavefslungnabólgu og annarra sjúkdóma sem hafa svipaða mynd, þar á meðal:
Langvinn ofnæmislungnabólga. Með þessum sjúkdómi hefur sjúklingurinn ekki „frumubreytingar“ í lungum, miðlægir hnúðar eru áberandi og bólgan sjálf er einbeitt í efri og miðhluta lungna.
Asbestósa. Í þessu tilviki þróar sjúklingurinn brjósthimnuskellur og parenchymal bands of fibrosis.
Desquamative interstitial lungnabólga. Myrkvun af „mattgleri“ gerð verður framlengd.
Samkvæmt tölvusneiðmynd er hægt að gera horfur fyrir sjúklinginn. Það mun vera betra fyrir sjúklinga með glerslípunheilkenni og verra fyrir sjúklinga með reticular breytingar. Miðað er við miðlungshorfur fyrir sjúklinga með blönduð einkenni.
Þetta er vegna þess að sjúklingar með glerslípunheilkenni bregðast betur við sykursterameðferð, sem endurspeglast af einkennandi einkennum meðan á HRCT stendur. Nú hafa læknar meiri leiðsögn af tölvusneiðmyndagögnum þegar þeir gera horfur en með öðrum aðferðum (berkju- og lungnaskolun, lungnapróf, lungnavefsýni). Það er tölvusneiðmynd sem gerir það mögulegt að meta hversu mikil þátttaka lungnabólga er í meinafræðilegu ferlinu. Þó að vefjasýni gerir það mögulegt að skoða aðeins ákveðinn hluta líkamans.
Ekki ætti að útiloka berkju- og lungnaskolun frá greiningu þar sem það gerir það mögulegt að ákvarða horfur meinafræðinnar, gang hennar og tilvist bólgu. Í skolun með ELISA kemur fram aukinn fjöldi eósínófíla og daufkyrninga. Á sama tíma er þetta einkenni einkennandi fyrir aðra sjúkdóma í lungnavef, svo mikilvægi þess ætti ekki að ofmeta.
Mikið magn eósínfíkla í skolun versnar horfur á sjálfvakinni trefjamyndun lungnabólgu. Staðreyndin er sú að slíkir sjúklingar svara oftast illa meðferð með barksteralyfjum. Notkun þeirra gerir kleift að minnka magn daufkyrninga, en fjöldi eósínófíla er sá sami.
Ef mikill styrkur eitilfrumna finnst í skolvökvanum getur það bent til hagstæðra horfa. Þar sem aukning þeirra kemur oft fram með fullnægjandi svörun líkamans við meðferð með barksterum.
Vefjasýni úr berkjum gerir þér kleift að fá aðeins lítið svæði af vefjum (ekki meira en 5 mm). Því minnkar upplýsingagildi rannsóknarinnar. Þar sem þessi aðferð er tiltölulega örugg fyrir sjúklinginn er hún notuð á fyrstu stigum sjúkdómsins. Vefjasýni getur útilokað meinafræði eins og sarklíki, ofnæmislungnabólga, krabbameinsæxli, sýkingar, eósínfíkn lungnabólga, vefjafrumumyndun og prótein í lungum.
Eins og fram hefur komið er vefjasýni af opinni gerð talin klassísk aðferð til að greina ELISA, það gerir þér kleift að greina nákvæmlega, en það er ómögulegt að spá fyrir um þróun meinafræði og viðbrögð hennar við framtíðarmeðferð með þessari aðferð. Hægt er að skipta út opnu vefjasýni fyrir brjóstholssýni.
Þessi rannsókn felur í sér að taka svipað magn af vefjum, en lengd frárennslis í fleiðruholinu er ekki svo langur. Þetta dregur úr þeim tíma sem sjúklingurinn dvelur á sjúkrahúsinu. Fylgikvillar frá brjóstholsspeglun eru sjaldgæfari. Eins og rannsóknir sýna er ekki ráðlegt að ávísa opnu vefjasýni til allra sjúklinga án undantekninga. Það er í raun aðeins krafist af 11-12% sjúklinga, en ekki meira.
Í alþjóðlegri flokkun sjúkdóma í 10. endurskoðun er ELISA skilgreint sem „J 84.9 – Millivefslungnasjúkdómur, ótilgreindur.
Hægt er að móta greininguna sem hér segir:
ELISA, frumstig, öndunarbilun af 1. gráðu.
ELISA á stigi „frumulungna“, öndunarbilun af 3. gráðu, langvarandi cor pulmonale.
Meðferð við sjálfvakinni trefjavefslungnabólgu
Árangursríkar aðferðir til að meðhöndla ELISA hafa ekki enn verið þróaðar. Þar að auki er erfitt að gefa ályktun um árangur af niðurstöðum meðferðar, þar sem upplýsingar um náttúrulegt ferli sjúkdómsins eru í lágmarki.
Meðferð byggist á notkun lyfja sem draga úr bólgusvörun. Notaðir eru barksterar og frumulyf sem hafa áhrif á ónæmiskerfi mannsins og hjálpa til við að draga úr bólgu. Slík meðferð er útskýrð með þeirri forsendu að sjálfvakin trefjamyndun alveolitis þróist gegn bakgrunni langvarandi bólgu, sem hefur í för með sér bandvefsbólgu. Ef þessi viðbrögð eru bæld, þá er hægt að koma í veg fyrir myndun trefjabreytinga.
Það eru þrjár mögulegar leiðir til meðferðar:
Meðferð eingöngu með sykursterum.
Meðferð með sykursterum með azathioprin.
Meðferð með sykursterum með cýklófosfamíði.
Alþjóðleg samstaða, sem haldin var árið 2000, ráðleggur notkun á síðustu 2 meðferðaráætlunum í meðferð, þó engin rök séu fyrir virkni þeirra samanborið við sykurstera einlyfjameðferð.
Margir læknar í dag ávísa sykursterum til inntöku. Þó að það sé aðeins hægt að ná jákvæðum árangri hjá 15-20% sjúklinga. Einstaklingar yngri en 50 ára, aðallega konur, bregðast betur við slíkri meðferð ef þeir hafa aukið gildi eitilfrumna í skolun frá berkjum og lungnablöðrum og einnig greinast glerbreytingar.
Meðferð ætti að halda áfram í að minnsta kosti sex mánuði. Til að meta virkni þess skaltu fylgjast með einkennum sjúkdómsins, niðurstöðum röntgengeisla og annarra aðferða. Meðan á meðferð stendur er nauðsynlegt að fylgjast með líðan sjúklingsins, þar sem slík meðferð tengist mikilli hættu á fylgikvillum.
Það eru nokkrir sérfræðingar sem eru á móti notkun frumueyðandi lyfja við meðferð á ELISA. Þeir rökstyðja þetta með því að líkurnar á fylgikvillum við slíka meðferð séu afar miklar. Þetta á sérstaklega við þegar um er að ræða notkun Cyclophosphamids. Algengasta aukaverkunin er blóðfrumnafæð. Ef blóðflögurnar fara niður fyrir 100/ml, eða magn eitilfrumna fer niður fyrir 000/ml, þá minnkar skammtur lyfjanna.
Til viðbótar við hvítfrumnafæð tengist meðferð með cýklófosfamíði þróun aukaverkana eins og:
Krabbamein í þvagblöðru.
Blæðingarbólga.
Munnbólga.
Stólaröskun.
Mikið næmi líkamans fyrir smitsjúkdómum.
Ef sjúklingnum var samt sem áður ávísað frumueyðandi lyfjum, þá verður hann í hverri viku að gefa blóð til almennrar greiningar (á fyrstu 30 dögum frá upphafi meðferðar). Þá er blóð gefið 1-2 sinnum á 14-28 dögum. Ef meðferð fer fram með Cyclophosphamide, þá ætti sjúklingurinn að koma með þvag í hverri viku til greiningar. Mikilvægt er að meta ástand hennar og hafa stjórn á útliti blóðs í þvagi. Slík stjórn í heimameðferð getur verið erfið í framkvæmd, þess vegna er slík meðferðaráætlun ekki alltaf notuð.
Vísindamenn vona að notkun interferóna muni hjálpa til við að takast á við sjálfvakta trefjamyndun lungnabólgu. Þeir koma í veg fyrir spírun trefjafruma og fylkispróteins í frumum lungnavefsins.
Róttæk leið til að meðhöndla meinafræði er lungnaígræðsla. Lifun sjúklinga innan 3 ára eftir aðgerð er 60%. Hins vegar eru margir sjúklingar með ELISA aldraðir, svo þeir þola ekki slíkt inngrip.
Meðferð við fylgikvilla
Ef sjúklingurinn fær sýkingu í öndunarfærum er honum ávísað sýklalyfjum og sveppalyfjum. Læknar krefjast þess að slíkir sjúklingar verði bólusettir gegn inflúensu og pneumókokkasýkingu. Meðferð við lungnaháþrýstingi og ójafnaðan langvarandi cor pulmonale fer fram í samræmi við viðeigandi samskiptareglur.
Ef sjúklingurinn sýnir súrefnisskort, þá er honum sýnd súrefnismeðferð. Þetta gerir það mögulegt að draga úr mæði og auka áreynsluþol sjúklings.
Spá
Horfur hjá sjúklingum með sjálfvakta lungnablöðrubólgu eru slæmar. Meðallífslíkur slíkra sjúklinga fara ekki yfir 2,9 ár.
Horfur eru nokkru betri hjá veikum konum, hjá ungum sjúklingum, en aðeins með því skilyrði að sjúkdómurinn vari ekki lengur en í eitt ár. Það bætir einnig horfur á jákvæðri svörun líkamans við meðferð með sykursterum.
Oftast deyja sjúklingar af völdum öndunar- og lungnahjartabilunar. Þessir fylgikvillar þróast vegna framvindu ELISA. Það getur líka verið banvænt vegna lungnakrabbameins.